Reha-QM-Outcome-Studie

Den Ausgangspunkt der Studie stellt ein Beschluss des Qualitätsverbundes Gesundheit im Jahr 2011 dar. Dieser Zusammenschluss von 11 Klinikträgern mit 29 Kliniken setzt sich im jährlichen Turnus Qualitätsziele, um die Qualität der beteiligten Kliniken kontinuierlich zu steigern. Für das Jahr 2011 bestand das Ziel darin, die Nachhaltigkeit der Reha-Ergebnisse zu messen und Optimierungshinweise für das Qualitätsmanagement des Verbundes zu erhalten.

Mit Unterstützung der DRV Baden-Württemberg wurde ein Forschungsverbund gegründet, der die Zielformulierung, methodische Planung und Durchführung der Studie übernommen hat. [1] Die Zielsetzung fokussiert auf die Wirksamkeit von Rehabilitationsmaßnahmen auf den Ebenen des Behandlungsergebnisses aus Sicht der Rehabilitanden sowie der Rentenversicherungsbeiträge ein Jahr nach der Rehabilitationsmaßnahme. Darüber hinaus sollten die Effekte des Qualitätsmanagements im Verbund untersuchtwerden.

Methodik

Das Untersuchungsdesign unterscheidet drei Stränge:

• Die katamnestische Erhebung des Rehabilitationsergebnisses durch eine retrospektive Prä-Post-Befragung bei allen Versicherten, die im zweiten Halbjahr 2011 eine Reha-Maßnahme in einer der beteiligten Kliniken erhalten haben (n=7616).

• Die Auswertung des Verlaufs der Rentenversicherungsbeiträge der eingeschlossenen Versicherten ein Jahr vor und ein Jahr nach der Rehabilitation.

• Die Auswertung der QS- und QM-Daten aus dem bestehenden Benchmarking des Qualitätsverbundes.

Ergebnisse

Die Studiendaten zeigen zu Beginn der Rehabilitation eine hohe gesundheitliche Belastung der Rehabilitanden, sowohl was vorhandene Risikofaktoren, wie Stress, Übergewicht und Bewegungsmangel betrifft als auch in Hinblick auf die subjektiv empfundene Einschränkung der Belastungsfähigkeit.

Ein Jahr nach der Rehabilitation sind deutliche Veränderungen nachweisbar: Bei den Risikofaktoren ist der Anteil der hochbelasteten Versicherten deutlich gesunken, so ist etwa im Bereich von Stress und Hektik der Anteil von 51% auf 37% zurückgegangen. Demgegenüber ist die Belastbarkeit deutlich gestiegen. Über alle Indikationen zeigt sich eine Verbesserung der subjektiven Leistungsfähigkeit um 60%, wobei zwischen den Indiktionen Unterschiede bestehen. So zeigt sich, dass Rehabilitanden mit psychosomatischen Krankheitsbildern überdurchschnittlich von der Reha-Maßnahme profitieren, während kardiologische Patienten einen geringeren Effekt angeben. Insgesamt sind fast 80% der Befragten mit dem erreichten Ergebnis ihrer Reha „zufrieden“ oder „sehr zufrieden“.

Was die Wirksamkeit der Rehabilitation in Bezug auf die Sicherung der Erwerbsfähigkeit betrifft, so liegt die (Wieder-)Eingliederungsquote ins Erwerbsleben (Return to Work, RTW) für die hier untersuchten Rehabilitanden bereits im 1-Jahres-Zeitraum zwischen 75% (Zeitpunktquote) und 83% (kumulative Zeitverlaufsquote). In Bezug auf die Rentenversicherungsbeiträge überrascht die hohe Korrelation mit der persönlichen Nutzenbewertung. Rehabilitanden, die der Reha hohen Nutzen zubilligen, entrichten ein Jahr nach der Rehabilitation Beiträge, die 7% unter dem Niveau vor der Reha liegen. Wenn keine subjektive Nutzenbewertung erfolgt, sinken die Beiträge um über 20%. Setzt man die erfolglose Rehabilitation mit einer Nichtbehandlung (keine Rehabilitation) gleich und berechnet den Unterschied zu der erfolgreichen Rehabilitation monetär, so entspricht dies einem durchschnittlichen Mehrverdienst pro Rehabilitand von 3800 Euro im ersten Jahr. Gemessen an den Kosten einer Rehabilitation von ca. 3300 Euro hat sich die Rehabilitation damit im ersten Jahr bereits amortisiert.

Der Return on Invest (ROI) beträgt auf der Grundlage einer mit den Studiendaten durchgeführten Modellschätzung im ersten Jahr zwischen 0,86 (Kardiologie) und 2,27 (Psychosomatik). Er verbessert sich im zweiten Jahr nach der Rehabilitation weiter und liegt zwischen dem 2,7- (Kardiologie) und dem 5,5-fachen (Psychosomatik) des eingesetzten Aufwandes.

Die Auswertung der QS- und QM-Kennzahlen der Verbundkliniken ergibt für den Behandlungserfolg und die Patientenzufriedenheit nach 12 Monaten eine deutliche Verknüpfung mit QM-relevanten Klinikmerkmalen. Kliniken, die in diesen Parametern eine überdurchschnittliche Position einnehmen, weisen z.B. ein besseres Ergebnis im Peer Review Verfahren oder eine geringere Beschwerdequote auf. Darüber hinaus zeigt sich auf der Basis der Daten des externen Qualitätssicherungsprogramms der DRV, dass die Verbundkliniken sowohl hinsichtlich der Rehabilitandenzufriedenheit als auch hinsichtlich dem subjektivem Reha-Erfolg im Durchschnitt besser abschneiden als die Referenzkliniken.

Die Auswertung hinsichtlich der Effekte auf die Beitragszahlungen liefert einen deutlichen Hinweis auf die Zunahme der Effektivität der stationären medizinischen Rehabilitation. Die Beitragszahlungen der Rehabilitanden der DRV Baden-Württemberg, die 2011 an einer Rehamaßnahme teilgenommen haben, zeigen sich gegenüber 2005 deutlich verbessert. Bezogen auf die Effektivität des systematischen Qualitätsmanagements im Verbund zeigen sich erkennbare Hinweise auf einen Zusammenhang. Zwischen den Verbundkliniken und den Nichtverbundkliniken ergibt sich im Jahr 2011 hinsichtlich der gewichteten Beitragszahlungen im Jahr nach Rehabilitation ein kleiner Unterschied, der im Jahr 2005 noch nicht vorhanden war. Der Unterschied zwischen den Verbundkliniken und den Nichtverbundkliniken weist – bei adjustierten Stichproben – ein mittleres Signifikanzniveau auf.

Empfehlungen, Konsequenzen und offene Fragen

Empfehlungen aus den Ergebnissen können auf zwei Ebenen gezogen werden:

1. Für die Praxis der Rehabilitation zeigt sich die hohe Bedeutung der subjektiven Nutzenbeurteilung durch den Patienten. Die Patienten sollen in der Rehabilitation einen deutlich wahrnehmbaren individuellen Mehrwert erfahren. Dies spricht für individualisierte Reha-Konzepte mit einer deutlichen Orientierung an der individuellen gesundheitlichen und beruflichen Situation. Dazu gehört neben der medizinischen und therapeutischen Kompetenz auch die psychologische und sozialarbeiterische Expertise.

2. Für die Reha-Forschung und Qualitätssicherung ergeben mehrere Ansatzpunkte. Die Routine Qualitätssicherung um eine Ein-Jahreskatamnese erweitert werden, um den gesundheitlichen Outcome bestimmen zu können. Wenn diese Daten für die Reha-Kliniken in adjustierter Form zur Verfügung stehen, könnten sie bei Vergütungsverhandlungen berücksichtigt zu werden. Damit ergibt sich die Möglichkeit die Belegungs- und Vergütungssteuerung stärker an dem nachgewiesenen Outcome für die Patienten und die Solidargemeinschaft auszurichten.

Die beteiligten Kliniken ziehen aus der Studie die Konsequenz den Lernprozess untereinander zu intensivieren. In sog. „Perlenaudits“ werden die Stärken der Kliniken mit hohen Zufriedenheits- und Nutzenbewertungen auf der Struktur- und Prozessebene identifiziert und den anderen Kliniken zugänglich gemacht. Aus den Patientenrückmeldungen wird ein „Lobfaktor“ gewonnen, der gleichfalls Hinweise auf best practice Lösungen in den Kliniken liefert.

Zu den offenen Fragen,  zählt die Frage nach dem weiteren Verlauf der Beitragsentwicklung. Stabilisieren sich die Beitragszahlungen im zweiten Jahr oder gehen sie zurück? In dem Zusammenhang erscheint ein Vergleich nach Bundesländern und Arbeitsmarktgegebenheiten sinnvoll, um den Einfluß des regionalen Arbeitsmarktes untersuchen zu können. Auf regionalökonomischer Ebene könnte auch der Social Return on Invest berechnet werden, der über den Return on Invest für die Rentenversicherung hinaus eine wesentliche Kenngröße der Rehabilitation für das System der sozialen Sicherung insgesamt darstellen kann.

Bezogen auf die Reha-Steuerung erscheint die Frage nach der Identifikation von Reha-Bedarf auf der Ebene der Routinedaten der Rentenversicherung interessant. Für die Belegungssteuerung ist es interessant zu wissen, welche Unterschiede zwischen Kliniken mit hohen bzw. weniger hohem subjektivem Patientennutzen bestehen und wie diese für die Belegungssteuerung nutzbar gemacht werden können.

Als Fazit lässt sich feststellen, daß die Reha-QM-Outcome Studie auf den beschriebenen Ebenen vielfältige und teilweise überraschende Belege für die Effektivität und Effizienz qualitätsorientierter medizinischer Rehabilitation erbracht hat. Sie zeigt auch, daß die Qualitätsorientierung in den Kliniken zu messbaren Outcomeeffekten führt. Die Studie hat auch Fragen aufgeworfen, die weiterer Bearbeitung bedürfen und eine Fortführung der Studie sinnvoll erscheinen lassen.

[1] Der  Forschungsgruppe gehören an:  als Vertreter der Verbundkliniken PD. Dr. Gottfried Müller (Schlossklinik Bad Buchau), Prof. Dr. Monika Reuss-Borst (RehaZentren Baden-Württemberg), Jürgen Renzland (Kompetenzzentrum für Rehabilitation und Prävention Bad Rappenau); die Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg (Heike Martin), die Gesellschaft für Qualität im Gesundheitswesen (Dr. Rüdiger Nübling, Dr. David Kriz, Dr. Jürgen Schmidt), das Institut für rehabilitationsmedizinische Forschung an der Universität Ulm (Dr. Rainer Kaluscha, Jakob Holstiege), das Institut für sportmedizinische Prävention und Rehabilitation an der Universität Mainz (Dr. Udo Kaiser). Die Projektleitung liegt in den Händen von Prof. Dr. Edwin Toepler (Hochschule Bonn-Rhein-Sieg). Das Projektbüro ist bei der Sozial- und Arbeitsmedizinischen Akademie Baden-Württemberg angesiedelt (Gudrun Kraus).